2021下半年中小学教师资格考试(笔试)考生健康监测表
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姓名(正楷手写)：________________ 身份证号码：________________
准考证号码：________________ 联系电话：________________
| 日期 | 健康信息 | 行程记录 | 14天内是否与确诊病例接触 | |||
| 是否离开过广东省 | 是否去过疫情高、中风险及 | |||||
| 重点地区 | ||||||
| 10月16日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月17日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月18日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月19日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月20日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月21日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月22日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月23日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月24日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月25日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月26日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月27日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月28日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月29日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 10月30日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
注: 1.考生须认真、如实申报，在相应的□内打√。如出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促、恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须填写信息情况。
2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受检查时向考点工作人员提供。
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